La difícil elección para sobrevivir: a quién le otorgan una cama UCI

Un día se requería una cama para una paciente de 95 años, era la madre de un conocido. Al mismo tiempo, había un joven de 35 años con una afectación pulmonar importante, que necesitaba ser ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Usted como médico, ¿qué haría? La respuesta parece sencilla, ingresaría al joven porque tiene mayores probabilidades de vida. Pero es difícil, a mí se me partió el alma”, recuerda Elsa Rivas Valverde, médico intensivista con más de 20 años de experiencia, que labora en el hospital Santa Rosa, el mayor centro de referencia para pacientes Covid-19 de Piura.

Durante las últimas semanas, en Perú cada día mueren en promedio 180 personas por Covid-19. Los reportes más recientes detallan que 1.389 camas en UCI están ocupadas. Los pedidos de las familias para conseguir un espacio en cuidados intensivos son desoladores. No todos lo logran.     

Como Elsa Rivas, decenas de profesionales de la salud de todo el país, que se encuentran en la primera línea contra el coronavirus, se enfrentan a diario a este tipo de situaciones en las que deben tomar decisiones para priorizar el ingreso de pacientes a las UCI. El contexto se repite en todo los hospitales del mundo, pero en Perú la situación se agrava por la precariedad de la infraestructura en la salud pública: escasez de camas, ventiladores y otros recursos.

LA RESPUESTA ES MUY DIFÍCIL, A MÍ SE ME PARTE EL ALMA”, CUENTA LA MÉDICO ELSA RIVAS.

Con el incremento de personas con Covid-19, tomar decisiones para los médicos se ha vuelto una labor cada vez más compleja, pues tiene que ver con consideraciones éticas al momento de elegir. En medicina, la bioética aclara los problemas éticos que surgen en la salud pública, en su atención y en la investigación. En varias situaciones de desastre sanitario, la experiencia médica internacional recomienda asegurar que estas elecciones se basen en criterios científicos, estén ajustadas a las condiciones clínicas del paciente y sean las más justas y humanas posibles.

En ese contexto, el Ministerio de Salud publicó en junio de este año el documento técnico “Consideraciones éticas para la toma de decisiones en los servicios de salud durante la pandemia Covid-19”, elaborado por un grupo de trabajo que lo asesora en aspectos bioéticos durante la pandemia, y que está presidido por el médico psiquiatra Juan Alberto Perales Cabrera, y conformado por el filósofo Salomón Lerner Febres, el abogado Walter Albán Peralta, la médico infectólogo Gabriela Minaya Martínez, el médico ginecólogo Alfredo Celis López, entre otros profesionales.

Este documento técnico establece 17 recomendaciones para “guiar la acción profesional en la identificación y manejo de los problemas éticos en situaciones clínicas”. Proporciona además un cuadro de criterios de priorización para decidir el ingreso de los pacientes a cuidados intensivos, donde 1 es la prioridad catalogada con mayor posibilidad de recuperación y 4, aquella donde el ingreso a UCI no está generalmente indicado.

¿Por qué es importante un protocolo que guíe esta elección? El abogado especialista en derechos humanos e integrante del grupo de trabajo encargado de la elaboración de este documento, Walter Albán Peralta, sostuvo que lo que se busca es brindar un respaldo al personal de salud que se encuentra en las Unidades de Cuidados Intensivos y que se enfrenta a situaciones críticas.

HEMOS VENIDO ENFRENTANDO A ESTA SITUACIÓN DESDE, MÁS O MENOS, 12 SEMANAS ATRÁS”, EXPLICÓ EL DOCTOR JESÚS VALVERDE.

“Era previsible que en nuestro país en algún momento faltaran camas, equipos de oxígeno o de respiración artificial. Es un problema que se ha presentado en otros países, como España, donde se elaboraron guías bioéticas. Por eso se hizo esta guía con pautas que orienten a un médico cuando tiene varios pacientes en estado crítico y no hay recursos para todos”, indicó a OjoPúblico.

Según la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (Sopemi), antes de la pandemia, el porcentaje de ocupación de camas UCI era del 90%. En todo el país había 820 camas entre los hospitales del sector público y las clínicas privadas, cuando según la sociedad, los estándares internacionales indican que la cifra ideal debía ser 3.200. Actualmente, según el Ministerio de Salud (Minsa), luego del esfuerzo en sumar más camas durante la cuarentena en el país existen 1.527 plazas.

“Había un déficit de camas UCI. Era esperado que, ante una situación crítica como esta, donde el sistema respiratorio está complicado y el primer elemento de importancia es un ventilador mecánico, surgieran dilemas éticos sobre a qué paciente se prioriza el otorgamiento de la última cama. Nosotros nos hemos venido enfrentando a esta situación desde hace ya, más o menos, 12 semanas (tres meses) atrás”, explicó Jesús Valverde, especialista en medicina intensiva y presidente de esta sociedad.

Así mismo, según el Colegio Médico del Perú (CMP) a la fecha hay 707 médicos intensivistas colegiados, cuando para Sopemi, el número ideal debería ser, por lo menos, 1.400. 

Los autores de un artículo publicado en junio último en la revista Bioética Complutense sugieren que además de la implementación adecuada de equipos de bioseguridad, los médicos deben recibir respaldo en la toma de decisiones debido a su “impacto profundamente estresante”. “Deberían ser protegidos no solo con lineamientos rigurosos de seguridad que permitan que realicen su labor con el menor riesgo posible de contagio, sino también mediante orientaciones éticas que los apoyen en la toma de decisiones en situaciones críticas”, explican los autores.

El criterio de la edad

La guía del Ministerio de Salud, en su punto seis señala que “en condiciones de escasez insubsanable, la asignación de recursos sanitarios debe garantizar tratamientos a pacientes con mayores expectativas clínicas de recuperación. La edad y discapacidad, por sí solas, no constituyen criterios”.

Albán Peralta explicó a OjoPúblico que la edad es un criterio importante, sin embargo, “no sería justo” que, a una persona, por ser mayor, se le niegue automáticamente el ingreso a UCI. “No basta la edad. Podría ser una persona joven con problemas de comorbilidad alta, en cambio, puede ser una persona mayor sin ningún tipo de afectación previa. Ante una situación de escasos recursos, lo que deben valorar los médicos es el pronóstico”, dijo.

EL CRITERIO DE QUIÉN LLEGÓ PRIMERO NO PREVALECE, SINO QUIÉN TIENE MAYOR PROBABILIDAD DE RECUPERARSE”, EXPLICÓ EL DOCTOR ALFREDO CELIS.

Por su parte, Alfredo Celis López, médico, presidente del Comité de Ética del CMP y también integrante del citado Grupo de Trabajo, recalca además que “el criterio de quién llegó primero no prevalece, sino quién tiene mayor probabilidad de recuperarse, de sobrevivir. La edad es uno de los factores de riesgo, pero no es un criterio en sí mismo”.

El Colegio Médico del Perú también ha elaborado un documento “Orientaciones éticas para la toma de decisiones en la pandemia Covid-19”, que se publicó un mes antes a la del Ministerio de Salud. Celis López, detalló a OjoPúblico que este trabajo, junto a otras experiencias internacionales, sirvieron de base para el documento técnico del Minsa.

Esta guía sostiene que, en situaciones excepcionales de crisis, se tienen que asumir enfoques distintos a los empleados usualmente, es decir, más centrados en la salud pública. Y si bien no propone una recomendación específica sobre el criterio de edad, sugiere dar prioridad en atención “a los más enfermos y los más jóvenes” y brindar soporte intensivo a aquellas personas “que tienen mayor esperanza de vida luego del tratamiento”.

Además, el CMP resalta, en sus diferentes recomendaciones, la importancia del apoyo psicológico, especialmente a pacientes menores de 18 años, y al personal de salud, en este último caso, con el objetivo de prevenir situaciones de estrés laboral.

La recuperación de trabajadores de la salud

En otro punto, la guía del Minsa propone que, “los trabajadores de salud y de actividades afines tendrán prioridad de ingreso a la UCI, siempre y cuando se encuentren dentro de los criterios”. Lo mismo, se aplica con el caso de las mujeres gestantes.

El médico Jesús Valverde argumenta que se trata de un punto controversial y que generó debate cuando, por ejemplo, tuvo lugar la evacuación de personal médico en situación de riesgo en Iquitos. No obstante, considera que responde a una necesidad.

“El personal de salud es muy valioso porque una vez recuperados pueden reintegrarse y salvar más vidas. En nuestro país atravesamos un déficit importante de personal. Esta pandemia no va a acabar mañana, va a durar. Entonces, necesitamos la máxima capacidad de recurso humano calificado”, precisó.

EN ALMENARA, DEL TOTAL DE TRABAJADORES EN ACTIVIDAD, EL 30% SE HA CONTAGIADO”, DIJO SANTIAGO VINCES.

Santiago Vinces Rentería, médico del Departamento de Cuidados Críticos y presidente del cuerpo médico del hospital Guillermo Almenara, explica que la atención en UCI se ve limitada no solo por problemas de infraestructura, sino también por la falta de personal. 

“Las áreas críticas del hospital Almenara (en Lima) están ocupadas al 100%, hay muchos más pacientes que necesitan atención y faltan las camas. Pero, además, hay un porcentaje importante de trabajadores que está cayendo con la enfermedad. En Almenara, del total de trabajadores en actividad, el 30% ya se ha contagiado de Covid-19”, indicó a OjoPúblico.

Hasta el 25 de julio, según el Colegio Médico del Perú, habían 2.743 médicos contagiados de Covid-19. Además, actualmente 83 facultativos se encuentran internados en Unidades de Cuidados Intensivos y 97 médicos han fallecido desde el inicio de la pandemia, siendo Lima, Loreto y Piura las regiones más afectadas, con 43, 19 y 8 decesos, respectivamente.

Ajustes en documento

Carlos Salcedo Espinoza, médico intensivista y presidente del Comité de Decisiones Bioéticas de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, destaca la importancia del documento técnico elaborado por el Minsa. No obstante, considera que se trata de un manual “muy general”, que se encuentra “alejado de lo que sucede en el día a día de los médicos intensivistas”.

El especialista propone emplear un sistema de priorización cuantificable y no por categorías, como indica el documento. “Lo que tratamos de hacer es cuantificar las decisiones, cuando la escasez de recursos es evidente como está pasando ahora. Los scores o puntuaciones que le den al intensivista son un respaldo más técnico frente a decisiones que encierran conceptos éticos. Queremos evitar sentimientos de culpas, de reproche social”, indica.

Jesús Valverde coincide con Salcedo en que la guía del Minsa es un importante primer paso en la estandarización de criterios, pero “hace falta un documento más elaborado, pues en nuestro país, donde la oferta de camas UCI es muy limitada, no se decide entre uno o dos pacientes, a veces, hay que priorizar a uno entre 50”. 

La experiencia internacional detalla también cómo se han tomado en cuenta estas consideraciones en otros hospitales. Un artículo publicado en abril por los médicos Jessica Kramer, Douglas Brown y Piroska Kopar, denominado “Ética en tiempo de coronavirus: recomendaciones en la pandemia de Covid-19”, explica que en Estados Unidos se han desarrollado modelos para asignar puntajes a pacientes, en función de la edad y las comorbilidades, con el fin de dirigir la asignación de recursos escasos como camas UCI, ventiladores y acceso a pruebas.

EN NUESTRO PAÍS NO SE DECIDE ENTRE UNO O DOS PACIENTES, A VECES, HAY QUE PRIORIZAR A UNO ENTRE 50”, DETALLÓ JESÚS VALVERDE.

En este camino, la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva informó que presentará al Minsa en los próximos días una propuesta de documento basado en otros aspectos bioéticos que incluirá un sistema de priorización cuantificable. 

El médico Alfredo Celis considera que el Ministerio de Salud no ha realizado una adecuada labor de difusión de esta guía técnica entre el personal médico, ni entre la población. “Esto sirve para los médicos, pero es más importante que la población comprenda que el trabajo médico tiene sus limitaciones. Cuando se toma una decisión basándose en estos principios, no es por favorecer a alguien, sino en función de las posibilidades de recuperación”, explicó a OjoPúblico.

La salud mental de médicos y enfermeros

En medio de la crisis sanitaria y las complejas decisiones que afrontan día a día, varios médicos intensivistas contaron a OjoPúblico que sentían que se ha dejado de lado la salud mental del personal que labora en hospitales y centros de salud.

Lima, la capital y ciudad más poblada del Perú, es la que más contagiados y fallecidos por Covid-19 ha registrado durante la pandemia. Según la sala situacional del Minsa, hasta el 25 de julio se ha reportado oficialmente la muerte de más de 7 mil personas por esta enfermedad. En el hospital Guillermo Almenara, uno de los más importantes del servicio de salud, doctores, enfermeras y otros profesionales de la salud, atraviesan situaciones dramáticas.

“Hay una fuerte impotencia de parte del personal para atender toda la demanda. En general, los trabajadores vivimos en situación de estrés, estamos muy afectados. No creo que haya una sola institución, una sola autoridad que se preocupe por la salud mental de los trabajadores de la salud”, indica el médico Santiago Vinces.

En Piura, donde según el Minsa durante los primeros cinco meses de la pandemia han muerto 1.232 personas por coronavirus, la situación es similar. Para Elsa Rivas, intensivista del hospital Santa Rosa, la pandemia de Covid-19 ha marcado un episodio sin precedentes en las carreras del personal de servicio: “Hemos estado en otras epidemias, pero esto superó todo. Hemos visto milagros de personas recuperándose, pero también hemos visto morir a mucha gente joven. Es como la guerra. Quedará un trauma, sin embargo, no hemos tenido ni siquiera un psicólogo”.

“No es fácil ver morir a alguien y menos, ver que sufre. Por más que una tenga más de 20 años de experiencia, una nunca se acostumbra a la muerte. Necesitamos humanizar las UCI”, comenta desde el otro lado del teléfono, durante una pausa en su extensa e inacabable jornada laboral.

Fuente: Ojo Público